Descoberta a terapia ideal para o transtorno da personalidade borderline? (2022)

Associar a terapia do esquema individual a terapia do esquema em grupo parece ser a melhor estratégia para atenuar os sintomas do transtorno da personalidade borderline (limítrofe), sugere nova pesquisa.

Terapia do esquema é um tipo de psicoterapia [cognitiva] que se concentra em abordagens experienciais em vez de na mudança de comportamento.

Descoberta a terapia ideal para o transtorno da personalidade borderline? (1)

Dr. Arnoud Arntz

Os achados de um estudo internacional randomizado e controlado ressaltaram a importância de oferecer abordagens individuais e em grupo para pacientes com transtorno da personalidade borderline, disse ao Medscape o pesquisador do estudo, Dr. Arnoud Arntz, Ph.D., professor do Departamento de Psicologia Clínica da Universiteit Van Amsterdam, na Holanda.

"Na Holanda, há um grande incentivo dos institutos psiquiátricos para oferecer tratamentos em terapia de grupo [apenas] porque as pessoas acham que é mais econômico; mas esses achados questionam essa ideia", disse Dr. Arnoud.

Os achados foram publicados on-line em 02 de março no periódico JAMA Psychiatry.

Experiências na primeira infância

Pacientes com transtorno da personalidade borderline são extremamente sensíveis a desfeitas nos relacionamentos, impulsivas e apresentam emoções intensas e voláteis. Muitos fazem uso abusivo de drogas, cometem automutilação ou tentam suicídio.

Diretrizes baseadas em evidências recomendam psicoterapia como tratamento de primeira linha para pacientes com transtorno da personalidade borderline.

A terapia do esquema usa técnicas da psicoterapia tradicional, mas se concentra em uma estratégia experiencial. Também se aprofunda nas experiências da primeira infância, o que é relevante porque pacientes com transtorno da personalidade borderline muitas vezes sofreram abuso ou foram negligenciados no início da vida.

Além disso, nessa abordagem, os terapeutas assumem uma espécie de papel parental em relação aos pacientes, buscando suprir necessidades “frustradas na infância”, disse o Dr. Arnoud.

Pesquisas anteriores sugeriram que tanto a terapia do esquema individual quanto a terapia do esquema realizada em grupo podem ajudar a reduzir os sintomas do transtorno da personalidade borderline, mas a eficácia da associação das duas estratégias não estava clara.

O trabalho em tela incluiu 495 pacientes adultos (média de idade de 33,6 anos; 86,2% mulheres) em 15 locais de cinco países: Holanda, Inglaterra, Grécia, Alemanha e Austrália. Todos os participantes obtiveram > 20 pontos no Borderline Personality Disorder Severity Index IV (BPDSI-IV), que vai de 0 a 90 pontos; 15 pontos indica o corte para o diagnóstico de transtorno da personalidade borderline.

Os pesquisadores randomizaram os participantes para um dos seguintes braços do estudo:

  • terapia do esquema majoritariamente em grupo;

  • associação de terapia do esquema individual e em grupo; ou

  • tratamento habitual (i.e.: psicoterapia ideal disponível no serviço de saúde).

Os dois braços com terapia do esquema ofereceram um número semelhante de sessões por semana. No entanto, a frequência foi gradualmente reduzida ao longo do estudo.

Redução da gravidade

O desfecho primário foi a alteração na gravidade do transtorno da personalidade borderline, avaliada por meio do BPDSI-IV na consulta inicial e então aos 6, 12, 18, 24 e 36 meses.

Primeiro, os pesquisadores compararam os braços com terapia do esquema ao tratamento habitual e descobriram que, juntos, os dois braços com terapia do esquema foram superiores na redução da pontuação total no BPDSI-IV, com tamanho do efeito médio a grande (Cohen d = 0,73; intervalo de confiança [IC] de 95% de 0,29 a 1,18; P = 0,001).

A diferença foi significativa aos 1,5 anos (diferença média: 2,38; IC 95% de 0,27 a 4,49; P = 0,03).

Quando os braços do estudo foram comparados separadamente, a associação de terapia do esquema individual e em grupo foi superior tanto à terapia do esquema [majoritariamente] em grupo (Cohen d = 0,84; IC 95% de 0,09 a 1,59; P = 0,03) quanto ao tratamento habitual (Cohen d = 1,14; IC 95% de 0,57 a 1,71; P < 0,001).

A eficácia da terapia majoritariamente em grupo não diferiu significativamente da eficácia do tratamento habitual.

A diferença na eficácia da terapia do esquema individual + em grupo em relação ao tratamento habitual tornou-se significativa em um ano. E passou a ser significativa em relação ao braço da terapia [majoritariamente] em grupo dentro de 2,5 anos.

Retenção do tratamento

Em ambos os braços da terapia do esquema, a frequência das sessões foi reduzida para uma vez por mês; e no terceiro ano do estudo, o tratamento foi cessado. No entanto, a melhora dos sintomas perdurou ao longo do segundo e do terceiro ano.

O Dr. Arnoud explicou que isso pode ter ocorrido porque os pacientes perceberam que poderiam aplicar o que aprenderam nas sessões de terapia do esquema mesmo após o fim do tratamento, o que aumentou a autoconfiança dos pacientes.

A retenção do tratamento foi maior com no braço que fez terapia do esquema individual + em grupo do que nos outros dois braços de tratamento.

A maioria dos pacientes também apresentou melhora em relação a vários desfechos secundários, como felicidade e qualidade de vida. No entanto, os padrões de desfechos de funcionamento em sociedade e no trabalho melhoraram mais nos dois braços da terapia do esquema.

"A terapia de grupo parece oferecer algo importante para aprender a cooperar com outras pessoas. No trabalho, muitas vezes você precisa colaborar com pessoas que não são necessariamente suas amigas", observou Dr. Arnoud.

O número de tentativas de suicídio diminuiu ao longo do tempo, com o braço da terapia do esquema individual + em grupo mostrando resultados significativamente superiores aos do braço do tratamento habitual. Durante o período do estudo, três pacientes cometeram suicídio: um em cada braço de tratamento. Também ocorreu uma morte por causa desconhecida.

De modo geral, os resultados sugerem que as sessões em grupo e individuais abordem diferentes necessidades dos pacientes, observaram os pesquisadores.

Embora os pacientes aprendam a lidar com outras pessoas em um ambiente de grupo, talvez se sintam mais confortáveis em abordar traumas graves ou pensamentos suicidas em sessões individuais com um terapeuta, eles acrescentaram.

Pontos fortes e fracos

Ao comentar sobre os resultados do estudo para o Medscape, o médico Dr. John M. Oldham, distinto professor emérito do Baylor College of Medicine, nos Estados Unidos, afirmou que o trabalho tem diversos pontos fortes, inclusive o tamanho e uma metodologia "boa, sólida".

"Este é mais um grande estudo a demonstrar que uma forma bem estabelecida de psicoterapia traz uma melhora efetiva para pacientes com transtorno da personalidade borderline", disse o Dr. John, que não participou da pesquisa.

No entanto, o comentarista também pontuou uma série de limitações do estudo. Primeiro, a capacitação profissional para a condução da terapia do esquema nem sempre está prontamente disponível, disse o Dr. John. Além disso, ele destacou que os profissionais que conduziram a terapia do esquema no estudo em tela eram bastante inexperientes, alguns dos quais aparentemente aprenderam com “a mão na massa”.

O Dr. John observou que o custo pode ser outro impeditivo. Somente pessoas com recursos financeiros substanciais poderiam arcar com a terapia individual mais a terapia em grupo semanalmente por dois anos, pelo menos nos Estados Unidos, disse ele.

E, como os pacientes precisaram se comprometer a realizar a terapia do esquema por dois anos para serem incluídos no estudo, os resultados talvez não sejam generalizáveis para toda a população com transtorno da personalidade borderline, acrescentou o Dr. John. "Muitos pacientes com transtorno da personalidade borderline virariam as costas e iriam embora se lhe pedissem algo assim", disse ele.

Portanto, a população do estudo pode ser "mais sintonizada e receptiva a terapia" e menos comprometida do que muitos pacientes com essa doença, disse o médico.

Ele também pontuou que o estudo não comparou a realização de terapia do esquema individual isolada com terapia do esquema em grupo isolada.

Os locais de estudo foram apoiados pela Organização Holandesa para Pesquisa e Desenvolvimento em Saúde e pela Fundação Holandesa para Estudo em Saúde Mental; Else Kröner-Fresenius-Stiftung; Australian Rotary Health; Sociedade Grega de Terapia do Esquema, Primeiro Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Atenas, e Institut für Verhaltenstherapie Ausbildung Hamburg; South London and Maudsley NHS Foundation Trust e o Centro de Pesquisa Psicopatologia Experimental, Universidade de Maastricht e Bradford District Care NHS Foundation Trust. Dr. Arnoud recebeu bolsas da Organização Holandesa para Pesquisa e Desenvolvimento em Saúde e da Fundação Holandesa para Saúde Mental. O Dr. John relatou não ter relações financeiras relevantes.

JAMA Psychiatry. Publicado on-line em 02 de março de 2022. Abstract

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Author: Madonna Wisozk

Last Updated: 11/04/2022

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