El expediente clínico es un documento legal y confidencial en el que se registran los datos de un paciente, datos necesarios para establecer los diagnósticos, prescribir el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería si fueren necesarios.
En algunos centros de salud y dependiendo de los países, se considera el expediente clínico equivalente a la historia clínica del paciente. Cuando se consideran diferentes, el expediente incluye a la historia clínica.
El buen manejo de la información incluida en dicho expediente le da protección legal al paciente, a los profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente y a la institución. Resulta de gran utilidad para apoyar los programas de enseñanza, para los estudios clínicos y estadísticos entre otros.
El expediente clínico es la historia del estado de salud de un paciente, es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes paraclínicos, pruebas de laboratorio, diagnósticos, pronósticos, tratamientos, respuestas del paciente a dichos tratamientos.
En él se registran los datos necesarios para el equipo de salud. Incluye todas las notas de evolución, las interconsultas, las referencias, los episodios de hospitalización, cirugías etc., es decir, contiene un registro cronológico de los estados de salud del paciente.
El expediente clínico se abre, generalmente, cuando el paciente acude a una institución médica, pública o privada, para solicitar algún tipo de atención médica. En algunos países que poseen servicios de atención pública se establecen normas para registrar y organizar los expedientes clínicos.
En algunas instituciones de salud, para las consultas externas, el expediente médico no se abre el día de la consulta sino en días previos cercanos a la misma, de manera que se puedan obtener todos los datos personales del paciente y se le asigne el número de identificación al expediente. Actualmente muchas instituciones utilizan los registros digitalizados.
Índice del artículo
- 1 Características del expediente clínico
- 2 Componentes
- 2.1 Historial clínico
- 3 Importancia
- 4 Ejemplo de expediente clínico
- 5 Referencias
Características del expediente clínico
Es un documento confidencial, la información allí contenida debe manejarse con discreción y de acuerdo a los códigos de deontología médicos. El expediente clínico le pertenece a la institución o al prestador del servicio médico. Sin embargo, el paciente tiene derechos sobre la información para la protección de su salud.
Todo expediente médico debe contener la información precisa de identificación del paciente. Todas las hojas de notas o reportes del expediente deben estar identificados con el nombre del paciente, la fecha y hora de cada procedimiento y el nombre completo y firma autógrafa o digital del que la elabora.
Debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad del paciente y sus datos no pueden ser alterados o falseados. El lenguaje debe ser preciso, técnico y en lo posible no debe incluir abreviaciones o siglas, debe tener la letra legible sin enmiendas o tachones y conservarse en buen estado.
En ciertos países existen normas para el manejo de los expedientes clínicos y las instituciones públicas y privadas tienen la obligación de conservar los expedientes clínicos por un período mínimo de cinco años después de la última consulta registrada.
En resumen, se pueden enumerar las características generales del expediente clínico:
-Bien identificado.
-Confidencial.
-Seguro (Solo el personal de salud autorizado tendrá acceso).
-Disponible (en el momento en que se requiera).
-Intransferible.
-Legible.
-Veraz.
-Debe tener exactitud y precisión en sus contenidos.
-Elaborarse con rigor técnico.
-Completo.
-Debe incluir la Identidad de todo facultativo o personal de salud que intervenga en la asistencia del paciente y en el manejo médico. Nombre completo, firma autógrafa o digital y cédula Profesional.
Componentes
-Hoja frontal: datos para la identificación del centro de salud entre los que se incluya el tipo, el nombre y la dirección. Nombre, sexo, edad y dirección de habitación del paciente y los demás datos que sean necesarios, especialmente aquellos que exijan las disposiciones sanitarias.
-Historia clínica completa.
-Notas de evolución.
-Resultados de laboratorio y gabinete.
-Ficha de registro.
-En caso de hospitalización: nota de ingreso, notas de evolución y nota de egreso, nota inicial de urgencias si el paciente ha ingresado por el servicio de emergencia, notas de observación, notas pre-operatorias y notas post-operatorias, si es el caso.
-Nota de referencia y/o traslado.
-Interconsultas y referencias.
-Hojas de trabajo social.
Otros documentos:consentimiento informado. Hoja de enfermería. Hoja de indicaciones médicas.
Historial clínico
La historia clínica deberá ser llenada por el médico tratante y consta de:
-Interrogatorio: ficha de identificación, antecedentes familiares y condiciones hereditarias, antecedentes personales patológicos (incluyendo las adicciones, si las hubo), y no patológicos, padecimiento o cualquier enfermedad actual (incluyendo fumar, beber alcohol y otras) e interrogatorio por aparatos y sistemas corporales.
-Exploración física. Deberá tener como mínimo: hábitos (deportistas, sedentarios, etc.), signos vitales (pulso, temperatura corporal, presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria), datos de la cabeza, del cuello, del tórax, del abdomen, de los miembros (superiores e inferiores) y de los genitales.
-Resultados de estudios anteriores y actuales.
-Tratamientos o terapias empleadas previamente y sus resultados.
-Diagnósticos.
-Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad.
-Notas de evolución, las cuales deben ser escritas por el médico a cargo en cada consulta ambulatoria.
Importancia
El expediente clínico es el documento que se elabora como resultado de la entrevista médico-paciente, así como la bitácora de cada paciente hospitalizado. Cada expediente guarda los datos clínicos ordenados, de cada caso clínico que llega al hospital o de cada paciente que ingrese en un consultorio. Es la base para la asistencia, docencia e investigación en medicina.
No es solo un papel más en la burocracia institucional, o un mero trámite administrativo, la importancia del expediente clínico trasciende la relación médico-paciente. Para el enfermo, el tener un expediente, significa confianza, denota, además, que se le pone atención.
Para el médico tratante, es la base de datos que le proporciona elementos para el diagnóstico y tratamiento, incluye datos para programas de estudio, de investigación o de tratamiento para casos específicos.
Para el médico en formación, el expediente clínico es su instrumento de aprendizaje valioso. En las sesiones clínicas el expediente es el eje fundamental que relaciona la teoría con la práctica
Para la enfermera, el expediente clínico es un instrumento de comunicación con los médicos tratantes, en él se incluyen las observaciones y el resultado de la vigilancia continua que resultan habitualmente decisivas para el manejo terapéutico.
Es la base de datos de la investigación clínica, permite computar los datos de morbilidad y mortalidad e implementar los sistemas de vigilancia epidemiológica y educación sanitaria, entre otros.
Si el expediente clínico es electrónico se obtienen varias ventajas como el espacio de almacenamiento.La información está disponible de manera inmediata, tanto para el médico tratante como para cualquier consulta del personal autorizado. Además se pueden emitir las órdenes a farmacia, laboratorio y exámenes médicos de manera inmediata en los sistemas interconectados.
Ejemplo de expediente clínico
A continuación un ejemplo de un formato de parte de un expediente clínico electrónico desarrollado por la compañía “Handy Patients Enterprise”, de origen suizo e implementado en muchos países europeos y americanos.
Referencias
- Edwards, J. C., Brannan, J. R., Burgess, L., Plauche, W. C., & Marier, R. L. (1987). Case presentation format and clinical reasoning: a strategy for teaching medical students. Medical teacher, 9(3), 285-292.
- Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Marrying content and process in clinical method teaching: enhancing the Calgary–Cambridge guides. Academic Medicine, 78(8), 802-809.
- Manual del expediente clínico electrónico, M. D. E. C. (2011). Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud, México.
- Merino Casas, M. J., Ruiz Zavala, J. H., Romero, A. D., Martínez Franco, A. I., Martínez González, A. A., Varela, T. V., … & Jurado Núñez, A. G. (2016). Percepción de la Utilidad del Expediente Clínico Electrónico en un Instituto Nacional de Salud. Revista CONAMED, 21(4).
- Spitzer, R. L., Williams, J. B., Gibbon, M., & First, M. B. (1992). The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID): I: history, rationale, and description. Archives of general psychiatry, 49(8), 624-629.
- Varela, D. E. (2017). Percepción de los pacientes y funcionarios sobre la implementación del expediente clínico electrónico del Ministerio de Salud de Panamá.
- Waitzkin, H. (1984). Doctor-patient communication: clinical implications of social scientific research. Jama, 252(17), 2441-2446.
FAQs
¿Cuáles son las características de un expediente clínico? ›
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; • Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y • Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
¿Cuáles son los componentes del expediente clínico? ›El Expediente Clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el Hospital y es de carácter confidencial.
¿Qué es el expediente clínico y cuál es su importancia? ›El Expediente Clínico es el documento resultante de la entrevista médico-paciente, y la bitácora de cada individuo hospitalizado, el expediente guarda los datos clínicos ordenados, y es una especie de inventario contenido en una minuta, de cada caso clínico que llega al hospital, o de cada paciente al ingresar al ...
¿Cuáles son las 4 Clasificación del expediente clínico? ›Expediente electrónico de salud (EHR).
-Expediente clínico electrónico (EMR). -Expediente electrónico de salud (EHR). - Expediente electrónico del paciente (PHR). - Sistema de Información Hospitalaria (HIS).
Para la enfermera, el expediente clínico es el instru- mento de comunicación con los médicos tratantes; a través de él da a conocer sus observaciones, resultado de su vigilancia continua; ello resulta habitualmente de- cisivo para el manejo terapéutico.
¿Cuáles son los diferentes tipos de expedientes? ›- Expedientes judiciales: Comienzan con la presentación de demanda y lo forman los funcionarios de justicia. ...
- Expedientes administrativos: Pueden surgir de cualquier índole. ...
- Expediente policial: Este expediente tiene carácter penal.
Las notas médicas y reportes deberán contener el nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contar con fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital.
¿Cuál es el propósito del expediente de salud? ›El expediente de salud, es la descripción detallada de los datos relativos a la salud de una persona; es la base del sistema de información en salud, de la atención del usuario y un medio de comunicación entre médicos y otros profesionales que forman parte del equipo de salud.
¿Quién hace el expediente clínico? ›5.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector público, además de lo establecido en esta norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes.
¿Qué establece la NOM 004 del expediente clínico? ›La NOM-004 establece que cada vez que se brinde atención al paciente, los médicos deberán realizar y agregar al expediente notas médicas, reportes u otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la NOM.
¿Cuáles son los componentes funcionales que debe cumplir un ECE? ›
Aquí repasaremos alguna de esa funcionalidad básica que debes de considerar al buscar un ECE para tu practica: Historia Clínica (signos vitales, antecedentes, vacunas y esquema de medicamentos) Receta Médica Electrónica (signos vitales, antecedentes, vacunas y esquema de medicamentos) Control de accesos y seguridad.
¿Cuáles son los datos clínicos? ›Los datos de una historia clínica ayudan a analizar el recorrido médico de un paciente. Se trata de un documento básico a la hora de tomar una decisión médica, por eso los datos de una historia clínica deben incluir todo tipo de datos acerca de la salud de un paciente.
¿Qué es el resumen clínico? ›Documento elaborado por un médico en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
¿Qué es un expediente clínico PDF? ›Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un pacien- te, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evaluación, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
¿Qué es una historia clínica ejemplo? ›La historia clínica es un documento que realiza el médico internista o especialista de salud para recopilar toda la información y datos de un paciente. En este documento se plasma su evolución clínica y la atención personalizada que recibe por sus manos y parte de los enfermeros.
¿Cuánto tiempo se debe tener un expediente clínico? ›Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
¿Cómo se debe organizar un expediente? ›Los documentos que conforman un expediente se deben organizar siguiendo la secuencia de la actuación o trámite, de acuerdo con los procedimientos establecidos para cada caso. Si esto no es posible se organizan en el orden en que se incorporan al expediente.
¿Cómo se deben organizar los expedientes? ›Clasifique los documentos por su organización en grupos, ya que ello ayudará en la coordinación de sus categorías o clases. Decida qué documentos se deben colocar en cada categoría. Cree secciones en cada categoría, ya que le ayudará en la gestión y organización de sus archivos. Cree sub-categorías para cada categoría.
¿Cómo se organizan los expedientes? ›Es aconsejable utilizar carpetas de cartulina y camisas de papel. Las primeras para guardar los expedientes y las segundas para agrupar los documentos dentro de éste. Las fundas de plástico, de uso muy habitual en las oficinas, se desaconsejan completamente para la documentación de archivo.
¿Qué es el expediente clínico según la OMS? ›-El conjunto único de información y Datos Personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de ...
¿Cómo se lee una historia clínica? ›
La historia clínica manuscrita exige letra legible, claridad, precisión del lenguaje, y nomenclatura científico-médica que evite errores. Cada profesional dejará reflejada su identidad en las aportaciones a la misma, así como la fecha y hora en que las hace.
¿Cuál es la importancia de los registros? ›Mediante la recogida de los datos a través de un registro puede obtenerse información de la actividad y detectar tendencias entre las distintas opciones terapéuticas. Otra de las utilidades especialmente interesante es su uso de un modo multicéntrico para enfermedades poco frecuentes o raras.
¿Cuáles son los tipos de registros de salud? ›Los registros a los cuales se le evaluó su completitud son los siguientes: Historia Clínica General (Anamnesis) Lista de Problemas. Examen Físico.
¿Cuál es la importancia de la norma 004? ›La NOM-004 establece los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico en México para todos los prestadores de servicios de salud público, social y privado. Esta norma aplica para los expedientes clínicos que están todavía en papel, así como para los expedientes clínicos electrónicos.
¿Qué significa SSA 1 2 y 3? ›NOM-SSA1, SSA2 y SSA3. ¿Sabes lo que significan? Las NOM-SSA1 se refieren a la regulación y formento sanitario y es la COFEPRIS quien las elabora. Las NOM-SSA2 abordan la prevención y control de enfermedades, por lo que la Subsecretaría de Prevención y Promoción a la Salud es quien las emite.
¿Qué son las técnicas clínicas? ›Es el método científico aplicado a la práctica clínica; es el orden recorrido para estudiar y comprender el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en toda su integridad social, biológica y psicológica. Al aplicar el método clínico se está elaborando y construyendo el conocimiento médico.
¿Cuál es la norma 019 de enfermería? ›Establecer las características y especificaciones mínimas para la prestación del servicio de enfermería en los establecimientos de atención médica del Sistema Nacional de Salud, así como para la prestación de dicho servicio que en forma independiente otorgan las personas físicas con base en su formación académica.
¿Qué es ECE en salud? ›El ECE permite ver la salud pública con una más exhaustiva vigilancia médica sobre las enfermedades crónicas no contagiosas con pequeños aparatos de control, y dará a los investigadores y a los funcionarios datos sobre la población para mejorar el sistema médico.
¿Quién debe cumplir con la norma 004 y 024? ›Cabe señalar que la norma oficial mexicana 004 es obligatoria para todo el personal del área de salud y establecimientos donde se preste servicios de atención médica tanto para sectores públicos, social y privado, incluidos los consultorios médicos.
¿Qué es el sistema ECE? ›Standarization (ISO), el ECE es un repositorio de los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian en forma segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados.
¿Qué es una historia clínica y cuáles son sus componentes? ›
La historia clínica es una recopilación de informaciones que hace un especialista de salud sobre un paciente, con el fin de conocer su estado actual. Para ello, realiza un interrogatorio, exámenes físicos y estudios de laboratorio.
¿Cuál es la importancia del diagnóstico clínico? ›Proceso para identificar una enfermedad, afección o lesión a partir de los signos y síntomas, la historia clínica y el examen físico del paciente. Después de establecer el diagnóstico clínico es posible que se obtengan otras pruebas, como análisis de sangre, imágenes y biopsias.
¿Cuál es la importancia de los datos en salud? ›Así es como los datos en salud permiten, entre otras cosas: Obtener un archivo centralizado y estructurado con todos los datos recogidos. Segmentar a la población en grupos según similaridad de las características sociosanitarias y los rangos de riesgo. Analizar la eficacia o efectos adversos de un fármaco o ...
¿Qué datos de la historia clínica son importantes obtener para el estudio de una enfemedad? ›...
Datos de identidad personal.
- Datos de identidad personal.
- Orden de ingreso.
- Resumen de las historias clínicas anteriores, si las hubiera.
- Motivo de consulta o ingreso.
- Historia de la enfermedad actual.
Corresponde a la Secretaría de Salud establecer conforme a las disposiciones jurídicas aplicables la normatividad a que deberán sujetarse las Unidades que forman el Sistema Nacional de Salud que prestan servicios de atención médica, respecto de los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico, a fin de garantizar la ...
¿Qué norma rige al expediente clínico? ›NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
¿Cuánto tiempo se debe conservar el expediente clínico? ›Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
¿Qué tiene que ver la historia clínica en el expediente clínico? ›La historia clínica médica es aquella que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Es importante que los médicos interioricen la necesidad de reflejar todo el pensamiento profesional, durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad de la misma.